Aportación de TRUETA a la Tecnología del Tratamiento de las Heridas de Guerra

La Cirugía de Guerra se impone cuando hay que atender un número grande de bajas en corto lapso de tiempo

Resulta innegable la aportación que Josep Trueta hizo a la tecnología quirúrgica de su tiempo y que todavía se muestra muy útil en circunstancias de poca disponibilidad de medios.

Para mejor entenderlo tal vez sea adecuado tener en cuenta la diferencia entre una Cirugía de Paz y una Cirugía de Guerra, en las cuales desaparece la exigencia del bien individual para ser sustituido por el bien común requerido por la obligación de recuperar el mayor número de víctimas posible. La Cirugía de Guerra se impone cuando hay que atender un número grande de bajas en corto espacio de tiempo, afectadas por distintos traumatismos (heridas penetrantes con gran mortificación de tejidos; blash syndromes, por explosiones en espacios cerrados; crush síndromes, por aplastamientos; quemaduras extensas e intensas…) y sufridas en terrenos muy contaminados y potencialmente infectantes. La Medicina Catastrófica es similar a la Medicina Militar de Campaña por cuanto que comparte con ella la necesidad de atender gran número de víctimas afectadas simultáneamente, si bien en el caso de la primera se sufre la indefensión de no disponer de personal preparado ni de medios con que enfrentarse a una situación surgida inesperadamente.

¿Qué hacer desde la perspectiva quirúrgica ante el gran número de bajas que se han producido por causa de una catástrofe, precisando recuperar el mayor número de víctimas posible y disponiendo de unos medios médico-quirúrgicos restringidos? Pues utilizar el método de Trueta, que tantas heridas de guerra curó y tantas gangrenas de los miembros evitó. Pero ¿cuál es el método de Trueta, en qué consiste? Veamos:

Ciertamente partiendo de trabajos de autores de distintas épocas, está constituido por un conjunto de actuaciones, perfectamente recogidas y aún mejor practicadas. En sus investigaciones Trueta comenzó por los trabajos del francés Ollier, quien en 1872 dio a conocer su procedimiento curativo de las heridas mediante la inmovilización más extrema del miembro bajo el yeso, estuviera o no fracturado el hueso. Seguidamente adoptó el proceder del alemán Friedich, quien en 1898 había demostrado que el mejor método para evitar la infección de la herida era extirparla en bloque, suturándola secundariamente. Finalmente, aprovechó las experiencias del norteamericano Winnet Orr, quien, participando en la Primera Guerra Mundial, había tratado gran cantidad de fracturas abiertas sometiendo el miembro lesionado a tracción continua y extirpando todo tejido objeto de atrición o de pérdida de vitalidad o sospechoso de estar contaminado; concluyendo con el mayor relleno posible de gasa vaselinada. Terminaba procediendo al enyesado del miembro, sin dejar ventana alguna, hasta su curación.
En las guerras que siguieron a la primera conflagración se hizo abundante uso del procedimiento que reunía la técnica de Friedrich con la cura oclusiva de Orr. En las campañas de África nuestros cirujanos alcanzaron el mayor perfeccionamiento.
Sea como sea, hay que enfatizar el hecho de que contribuía con mucho a la curación de las heridas importantes la inmovilización del miembro traumatizado, estuviera o no fracturado. El método, practicado por Trueta a la perfección, consiste en cinco etapas:

1.- Tratamiento quirúrgico inmediato.
2.- Limpieza máxima de la herida.
3.- Escisión de la herida.
4.- Dejar patente su drenaje.
5.- Inmovilización del miembro mediante un vendaje de yeso.

Se insiste en que el enyesado ha de mantener una completa inmovilización del miembro entero y en particular del foco de la herida, que en caso de fractura ha de extenderse más allá de las articulaciones próximas al hueso fracturado. Por más que fuera a posteriori, Trueta abordó un trabajo experimental con objeto de estudiar el mecanismo de la acción de la inmovilización lograda con un vendaje de yeso sobre la progresión de la infección entre los tejidos. Demostró indiscutiblemente que la vía de los gérmenes al torrente circulatorio desde el foco de entrada se realiza fundamentalmente por vía linfática y que la progresión por esta vía se favorece por los movimientos articulares y muy importantemente por las contracciones musculares. De modo que la inmovilización lograda por medio del vendaje enyesado (procedimiento barato y fácil de practicar), o por cualquier otro procedimiento, disminuye e incluso detiene el flujo linfático, con lo que se reduce en extremo la progresión de los gérmenes.

DEFECTOS A CORREGIR

Cando se levanta el apósito lo habitual es que se contemple cómo ha venido produciéndose la curación de la herida, que suele mostrarse totalmente rellena, hasta alcanzar casi el nivel de la piel. Su superficie aparece granulosa y de buen aspecto, rodeada por un borde de tejido cicatricial. Pero en desagradables ocasiones el cirujano se ve obligado a levantar el apósito antes del tiempo necesario para llegar al grado de curación deseable. Y se ve obligado a tomar esta decisión ya sea por las molestias provocadas por la inmovilización, intolerables para algunos pacientes, ya sea por el hedor que se desprende de una herida tratada como hemos descrito.

Pronto se descubrió que tal hedor lo producía la masa de vaselina de relleno de la herida, que en el lecho cubierto iba sufriendo sucesivas variaciones químicas. El hedor se evitó sustituyendo la vaselina por gasa estéril o contrarrestando la producción de gases mediante la adición de cerveza o, abandonando el arcaico procedimiento de ejército romano, obteniendo muy aceptables resultados con la adición de suero glucosado al 12 por ciento.

Rafael Mata, Profesor de Nueva Orles, concluyó sentenciando: “no todo queso que huele mal es malo”.

DEVENIR EL MÉTODO

El método era sencillo y correctamente planteado, muy eficaz en buenas manos, pero en las manos de inexpertos, incapaces de su correcta práctica constituyó un completo fracaso. Así lo sufrieron muchos heridos españoles que atravesaron los Pirineos al final de nuestra Guerra Civil 1936-1939, que perdieron miembros tomados por gangrenoso, a causa del hedor que desprendían sus heridas. Y los cirujanos norteamericanos, de poca destreza quirúrgica, confesaron al terminar las secuelas de la batalla de Tobruk no haber obtenido con el método el éxito que se venía pregonando; si bien confesaron su poca experiencia. Tan malos resultados ya los había profetizad Trueta: Todos los puntos son de vital importancia, pero el éxito de su aplicación gira alrededor del tercer punto: la escisión de la herida. Sin una escisión adecuada, aunque se cumplan fielmente los otros puntos, la técnica es inoperante y puede incluso ser peligrosa.

Ahora bien, no hay verdadero motivo para ser derrotista. Bien practicado, el método ha proporcionado los mejores resultados. El Prof. Paul Brown, Coronel Jefe de los Servicios de Ortopedia de los Estados Unidos escribe:

En la Primera Guerra Mundial, mucho antes de conocerse el método de Trueta, los muertos por gangrena representaban el 18 por ciento de los heridos, mientras que, en la actualidad, según se comprobó en la Guerra de Vietnam, donde se aplicó el método sistemáticamente, el porcentaje descendió a un 0,26 por ciento.

Es bien cierto que al comienzo de entrar en la Segunda Guerra Mundial la Sanidad Militar de los Estados Unidos copió de la inglesa casi todos sus métodos, y con ellos el “método español”, el cual arrastraba consigo la herencia de su uso primigenio por su compatriota Winett Or, si bien con defectos a corregir. Como señalamos desde el principio: Siempre que se disponga de medios suficientes, el “método español” quedará relegado a un segundo plano, pero mantendrá su utilidad en las circunstancias de que la poca disponibilidad de medios lo impongan, como es frecuente en Medicina Catastrófica

ADDENDUM:

La aportación de Trueta a la Medicina no se inicia ni concluye con su método de tratamiento de las heridas de guerra. A él le llevaron las inquietudes, no acabadas de satisfacer, por los trabajos llevados a cabo en la escuela de investigación que creó para el estudio del desarrollo y patología del hueso; a lo cual añadió conclusiones referentes a los cambios de la circulación arterial renal, provocados por distintas patologías de los miembros que se acompañaban de isquemia cortical renal con conservación o aumento de la circulación medular y yuxtamedular.

Aunque sus conclusiones e hipótesis no fueron definitivas fueron la base de otros estudios posteriores sobre la insuficiencia renal aguda consecuente al shock, síndrome de aplastamiento, rechazo del trasplante y otras patologías.

Trueta, inquieto investigador, se movió en tantos campos que hoy consideraríamos propios de distintas especialidades ajenas a su formación de cirujano ortopeda.